Hepatite crônica

A persistência de inflamação (hepatite) associada a níveis séricos elevados de aminotransferases por mais de 6 meses  é clinicamente denominada hepatite crônica (HC). Nas HC virais, persistem também por mais de 6 meses os marcadores séricos indicativos de replicação viral. Hepatites crônicas podem ser causadas por vírus das hepatites B, C e delta, havendo evidências recentes que a hepatite E possa cronificar em pacientes imunodeprimidos. Autoimunidade, uso de fármacos e doenças metabólicas (p.ex., doença de Wilson) podem levar a lesões que também preenchem os critérios de HC, restando ainda alguns casos em que a causa não fica identificada.

Como nem sempre é possível informação precisa sobre o início da doença, que muitas vezes é oligo ou mesmo assintomática, o parâmetro básico para o diagnóstico de uma hepatite crônica é o anatomopatológico. Nos últimos anos, o empregado de novas técnicas não invasivas para estimar a “rigidez” do fígado, mediante elastografia isolada ou acoplada à ultrassonografia, contribui para a avaliação do estadiamento, complementa o estudo anatomopatológico e auxilia no monitoramento da resposta terapêutica. O também auspicioso avanço no conhecimento de mecanismos moleculares das hepatites permite hoje classificação centrada na etiologia do processo, enquanto a integração morfológico-molecular traz informações valiosas sobre a história natural e sobre a eficácia do tratamento.

Clinicamente, hepatite crônica pode ser sintomática ou não. Na forma sintomática, os pacientes apresentam cansaço, redução do apetite e, às vezes, icterícia. Cerca de um terço dos pacientes com hepatite crônica pelo VHC desenvolvem crioglubulinemia. Laboratorialmente, há redução na atividade de protrombina e elevação das aminotransferases.

Os achados histológicos que o médico patologista encontra na amostra colhida mediante biópsia hepática efetuada pelo clínico ou pelo radiologista permitem a diferenciação entre Infecções Crônicas com lesões mínimas, sem evidências de evolução para formas mais graves versus as reais Hepatites Crônicas que têm potencial de dano arquitetural e até mesmo de  evolução para cirrose. O diagnóstico histológico de hepatite crônica é reservado aos quadros de acometimento difuso do fígado por infiltrado inflamatório portal predominantemente linfocitário, associado a quantidade variável de histiócitos e plasmócitos. Um bom indicador de atividade e de possível progressão do dano hepático é a hepatite de interface, representada pela morte por apoptose. Nos lóbulos, há  encontram-se linfócitos e histiócitos, com graus variados de necrose focal (ou mais raramente, necrose confluente) de hepatócitos nas diversas regiões dos lóbulos, habitualmente menos exuberantes que os fenômenos portais e periportais. Achado importante  é a neoformação conjuntiva, que acontece sobretudo nos espaços portais mas pode formar septos fibrosos entre espaços portais adjacentes ou entre estes e o interior dos lóbulos, chamada fibrose em ponte quando une estruturas vasculares, sendo especialmente importantes as pontes que unem ramos venosos portais e centrolobulares, base anatômica para os desvios (shunts) portossistêmicos.

A classificação histopatológica das hepatites crônicas surgiu da necessidade de se fornecerem informações objetivas, reprodutíveis, especialmente importante para a seleção da estratégia terapêutica.  Como há alguns aspectos divergentes nas diversas classificações internacionais, as Sociedades Brasileiras de Patologia e Hepatologia designaram em 1990 um grupo de especialistas que publicaram as bases para a uniformização da classificação em auxílio ao Programa Nacional de Tratamento às Hepatites por Vírus, capitaneados pelo Ministério da Saúde. Em seu relatório, o médico patologista deve destacar: (1) aspectos ligados ao estadiamento, ou seja, a extensão da lesão (quanto da arquitetura lobular foi comprometido); (2) alterações de natureza necroinflamatória, indicando a graduação da atividade das lesões, que devem ser compartimentalizadas em portais, periportais e parenquimatosas ou lobulares.

Na classificação brasileira , seguindo a tradição dos anatomopatologistas semiquantificarem lesões histológicas e várias doenças,  a graduação das variáveis é padronizada de 0 a 4, tanto para o estadiamento como para a avaliação da atividade necroinflamatória . Como atualmente muitas decisões de tratamento, especialmente com uso de antivirais antí-VHC e anti-VHB, têm por base o estadiamento das alterações arquiteturas, exemplificamos aqui sua subdivisão :

0 = Arquitetura Normal (amostra com mais de 10 espaços-porta, todos individualizados, com contornos regulares , sem expansão fibrosa)

1=   Expansão fibrosa de espaços-porta, com contornos irregulares, mas sem caracterização de septos fibrosos

2=   Expansão fibrosa de espaços-porta, com septos fibro-vasculares unindo principalmente regiões portais contíguas

3 =   Expansão fibrosa de espaços-porta, com septos fibro-vasculares unindo espaços-porta entre si e também  a vênulas terminais centrilobulares, com ocasionais esboços nodulares

4 =  Cirrose, com substituição da arquitetura pelo pleno desenvolvimento de nódulos de hepatócitos circundados por septos fibro-vasculares, base anatômica para a hipertensão portal e para os desvios do sangue oriundo do sistema venoso portal para a circulação sistêmica.

Em conclusão, revimos aqui alguns aspectos básicos das hepatites por vírus: As formas agudas  podem ser causados pelos diversos vírus, com destaque para o VHA,  diagnosticadas por métodos clínicos e por exames de sangue.  Geralmente não requerem a feitura de biópsia nem tratamento antiviral específico, sendo muito bom seu prognóstico, exceto em formas agudas graves e naquelas em que o vírus não é eliminado em seis meses.

As hepatites crônicas mais frequentes são a induzida pelo VHC e a provocada pelo VHB, com incidência menor desta desde o início da vacinação anti-VHB. Destacamos aqui a importância da biópsia hepática no diagnóstico e no estadiamento das hepatites crônicas, sendo importante a padronização promovida entre nós pela classificação unificada pelas Sociedades Brasileiras de Patologia e de Hepatologia, com reflexos na decisão terapêutica. Outras hepatites crônicas  são a hepatite autoimune e as hepatites induzidas por drogas/medicamentos.

Venancio Avancini Ferreira Alves

Professor Titular, Departamento de Patologia, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Sócio-Diretor Técnico, CICAP, Laboratório de Anatomia Patológica, Hospital Alemão Oswaldo Cruz, São Paulo